☆ おもちゃ病院ネットワークの登録・変更 ☆
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病院名・グループ名・個人名称等：
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連絡先詳細：
（名称・〒住所・電話番号・URL）
内 容／備 考：
（診療代・その他・URL）
開院場所詳細(複数可)：
（名称・〒住所・電話番号・
URL・開院日時・備考）
(担当者・代理人)氏名：
必須
フリガナ：
電話番号：
E-mail：
必須
電話番号、E-mailは半角で記入して下さい。
連絡事項：
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